Doc.gr
Posted: Wednesday, 26 June 2013
Χοληδόχος κύστη και οι παθήσεις της

Χολολιθίαση και χολοκυστίτιδα. Ορισμός και αιτιολογία. Οι λίθοι (πέτρες) στην χολή είναι ένα συνηθισμένο πρόβλημα και συνήθως χωρίς συμπτώματα. Κάποιοι ασθενείς παρουσιάζουν κολικούς της χοληδόχου κύστης, ένα διακοπτόμενο και έντονο πόνο στο επιγάστριο ή στο άνω δεξιό τεταρτημόριο και μερικές φορές μεταξύ της ωμοπλάτης, λόγο προσωρινής απόφραξης του κυστικού πόρου με χολόλιθους. Εάν η κυστική απόφραξη επιμένει, η χοληδόχος κύστη παθαίνει φλεγμονή και ο ασθενής αναπτύσσει χολοκυστίτιδα, δηλαδή οξεία φλεγμονή και μόλυνση της χοληδόχου κύστης.

Επικράτηση και παράγοντες κινδύνου. Σε έρευνες που έχουν γίνει , αξίζει να σημειωθεί ότι το μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με παθήσεις της χοληδόχου κύστης είναι γυναίκες. Επίσης, οι έρευνες αυτές έχουν δείξει ότι το ποσοστό ασθενών διαφέρει από εθνικότητα σε εθνικότητα. Άλλοι παράγοντες για να αναπτύξει κανείς ασθένειες της χοληδόχου κύστης είναι ο διαβήτης, η γρήγορη μείωση του σωματικού βάρους, η παχυσαρκία, η κίρρωση του ύπατος και άλλες καταστάσεις που συνδέονται με την εκκένωση της χοληδόχου κύστης, όπως η ολική παρεντερική διατροφή.

Παθολογία και φυσική ιστορία. Οι περισσότεροι λίθοι συνήθως αποτελούνται από χοληστερόλη, με μικρές ποσότητες βλέννας, χολερυθρινικού ασβεστίου και πρωτεΐνες.  Οι χρωστικοί λίθοι, ένα αποτέλεσμα της αιμόλυση , είναι λιγότερο συχνές και κυρίως κατασκευασμένες από χολερυθρινικό ασβέστιο. Τα συμπτώματα με τους λίθους  εμφανίζονται όταν η χοληδόχος κύστη συσπάται, συνήθως μετά από ένα γεύμα, με  αποτέλεσμα την απόφραξη του κυστικού πόρου με λίθους, και παράγει συμπτώματα, συνήθως πόνο.

Ενδείξεις και συμπτώματα. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με χολόλιθους είναι ασυμπτωματική (χωρίς συμπτώματα). Η συμπτωματική χολολιθίαση συνήθως εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο, που συχνά συνοδεύεται με ναυτία και έμετο. Ο πόνος συχνά είναι πολύ έντονος και μπορεί να υποχωρήσει για αρκετές ώρες (χολικός κολικός) ή να εξελιχθεί σε χολοκυστίτιδα, με επίμονο πόνο και πυρετό. Στην εξέταση θα υπάρχει πόνος, κατά την ψηλάφηση, στο άνω δεξιό τεταρτημόριο (σημάδι του Μέρφι).

Διάγνωση. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με την  μελέτη της απεικόνισης του άνω δεξιού τεταρτημορίου με υπερηχογράφημα. Το  οποίο  θα δείξει,   υπό την παρούσα χολοκυστίτιδα, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης παχύτερο και την ύπαρξη  περιχολοκυστικού  υγρού (υγρό γύρω από την χοληδόχο κύστη).

Θεραπεία. Η κύρια θεραπεία για την συμπτωματική ασθένεια της χολολιθίασης είναι η χολοκυστεκτομή. Η προληπτική χολοκυστεκτομή για «αθόρυβους» χολόλιθους δεν είναι εγγυημένη. Οι περισσότερες χολοκυστεκτομές γίνονται λαπαροσκοπικά. Αν ένας ασθενής με  ένα οξύ επεισόδιο, θα πρέπει να δει χειρουργό μέσα σε λίγες ημέρες και θα πρέπει να έχει υπόψη ότι ίσως χρειαστεί να υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή. Ασθενής με επίμονο και έντονο πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο, που αναπτύσσει πυρετό ή ανεβασμένα λευκά αιμοπετάλια θα πρέπει να δει επείγον ένα χειρουργό . Η χολολιθίαση μπορεί να συνοδεύεται από οξεία χολοκυστίτιδα σε ποσοστό έως και 10% των περιστατικών. Αυτοί οι λίθοι μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά πριν ή μετά την χολοκυστεκτομή ή χειρουργικά κατά την λαπαροσκοπική ή ανοιχτή χολοκυστεκτομή. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομη επιστρέφουν σπιτι τους μέσα σε 24 ώρες. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτή χολοκυστεκτομή ίσως χρειαστεί να νοσηλευτούν για μερικές ημέρες. Εκτιμάτε, ότι το 95% των ασθενών έχουν άμεση ανακούφιση από τον πόνο αμέσως μετά την χολοκυστεκτομή. Οι υπόλοιποι ασθενείς προφανώς έχουν συμπτώματα που δεν σχετίζονται με την χοληδόχο κύστη και είναι πριν την εγχείρηση.

Όγκοι στην χοληδόχο κύστη. Καλοήθεις αλλά και κακοήθεις όγκοι μπορεί να εμφανιστούν στην χοληδόχο κύστη. Οι καλοήθεις όγκοι είναι τα θηλώματα, τα αδενομυώματα ή οι πολύποδες. Οι κακοήθεις όγκοι στη χοληδόχο κύστη είναι σπάνιοι. Ο πιο κοινός κακοήθεις όγκος είναι το αδενοκαρκίνωμα, όμως έχουν αναφερθεί και περιστατικά όπως πλακώδες καρκινώματα,  κυσταδενοκαρκινώματα και  αδενοακανθώματα. Τα αδενοκαρκινώματα συνδέονται με χρόνια χολοκυστίτιδα, επίσης η χρόνια έκθεση σε προϊόντα πλαστικού και πετρελαίου έχουν αναφερθεί ως αιτίες. Είναι πιο κοινό σε γυναίκες και μάλιστα γυναίκες άνω των 50 ετών. Οι ασθενείς με μικρούς όγκους της χοληδόχου κύστης μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα χολοκυστίτιδας (όπως κοιλιακά άλγη και πυρετό), ενώ ασθενείς με μεγαλύτερους όγκους μπορεί να έχουν αργή εξέλιξη, με ίκτερο και παρουσία κοιλιακής μάζας. Μια Αξονική τομογραφία (CT) ή ένα υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψουν έναν όγκο στην χοληδόχο κύστη και στην περίπτωση μεγαλύτερου όγκου, μία μάζα στο ήπαρ και αποδείξεις απόφραξης των χοληφόρων. Οι ασθενείς με τυχαίο εύρημα καρκίνου της χοληδόχου κύστης κατά την χολοκυστεκτομή, έχουν καλή πρόγνωση. Σε αντίθεση η 5ετής επιβίωση των ασθενών με καρκίνο της χοληδόχου κύστης είναι μόνο 5 %. Αναφορά επίσης  θα πρέπει να γίνει και στα ευρήματα των υπερηχογραφημάτων, τους πολύποδες της χοληδόχου κύστης. Ιστολογικά, υπάρχουν τέσσερεις τύποι πολύποδων, οι πολύποδες χοληστερόλης, τα αδενώματα, τα αδενωμυώματα υπερπλασιας και οι κακοήθεις πολύποδες. Αν και ένας πολύποδας μεγαλύτερος των 10 χιλιοστών, σε ασθενή άνω των 60 ετών, περισσότερο υποδεικνύει κακοήθεια,  καμία ακτινολογική εξέταση (υπέρηχος, αξονική),δεν μπορεί να καθορίσει αν πρόκειται για καλοήθη ή κακοήθη πολύποδα, αν δεν υπάρχει μεταστατικός ή επιθετικός καρκίνος.   Μολονότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αποδείξεις, η χολοκυστεκτομή σε ασθενής με πολύποδα μεγαλύτερο των 10 χιλιοστών, μπορεί να είναι σωτήρια. Ενώ για ασθενείς με μικρότερους πολύποδες, συνιστάται ο τακτικός έλεγχος με υπερηχογράφημα.  

Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα. Είναι μία οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης μου δεν έχει να κάνει με ύπαρξη λίθων. Πιστεύεται ότι η παθογένεια είναι ο ισχαιμικός τραυματισμός του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης που επιδεινώνεται με τα χημικά χολικά οξέα. Συχνά παρατηρείται  σε ασθενείς που νοσηλεύονται με τραύματα ή εγκαύματα και παρουσιάζουν σήψη και είναι σε μηχανική υποστήριξη αναπνοής. Συνδέεται επίσης με ασθένειες  όπως η αγγειακή νόσος και η ανοσοανεπάρκεια.  Οι κλινικές ενδείξεις μπορεί να είναι παρόμοιες με αυτές της calculous  χολοκυστίτιδας (πόνος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο, πυρετός). Αν υπάρχει υποψία για  οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα θα πρέπει  να γίνει υπερηχογράφημα, το οποίο θα δείξει ότι υπάρχει περιχολοκυστικό υγρό και το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης θα είναι παχύτερο.  Η χολοκυστεκτομή, λαπαροσκοπική ή ανοικτή,  είναι η σωστή θεραπεία.   

Ασθένειες των χοληφόρων Χοληδοχολιθίαση. Ορισμός και αιτίες: Μια  από τις πιο κοινές  αιτίες  της απόφραξης  των εξωηπατικών χοληφόρων είναι η χοληδοχολιθίαση, με ένα ή και περισσότερους λίθους στον κοινο πόρο της χοληδόχου  ή στον ηπατικό πόρο, προκαλώντας απόφραξη των χοληφόρων Παράγοντες κινδύνου: Μέχρι και το 10% των ασθενών με χολόλιθους έχουν λίθους στο πόρο της χοληδόχου. Λίθοι στον πόρο της χοληδόχου έχουν ανακαλυφθεί,  σε ποσοστό περίπου 5% σε μέρες ή και χρόνια, σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε  χολοκυστεκτομή. Πιστέυεται ότι οι πέτρες αυτές αντιπροσωπεύουν πέτρες που   διατηρούνται ή πέτρες που έχουν σχηματιστεί εκ νέου μετά την επέμβαση.

Παθοφυσιολογία  και ιστορικό: Οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο μπορεί να προκαλέσουν χολική απόφραξη και χολόσταση. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη του χοληδόχου πόρου ( βακτηριακή χολαγγειίτιδα), η οποία χρήζει άμεσης φαρμακευτική θεραπεία. Η μακροχρόνια ύπαρξή λίθων στον πόρο της χοληδόχου, μπορεί να οδηγήσει σε δευτερεύοντα χολική κύρωση. 

Ενδείξεις και συμπτώματα. Οι περισσότεροι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση αναφέρουν άνω κοιλιακά άλγη, αν και μερικοί μπορεί να μην έχουν καθόλου συμπτώματα. Επειδή, η πλήρη απόφραξη  του πόρου της χοληδόχου μπορεί να είναι διαλείπουσα, ο ασθενής μπορεί να αναφέρει επεισοδιακό ίκτερο. Η αρχική εκδήλωση της χοληδοχολιθίασης μπορεί επίσης να αναγγελθεί από ένα επεισόδιο χολοαγγειίτιδας.  Η χολολιθιασική πανκρεατίτιδα εκδηλώνεται με τα τυπικά συμπτώματα της παγκρεατίτιδας, όπως επιγάστριο άλγος, ναυτία και έμετο.

Διάγνωση. Αρκετά διαγνωστικά τεστ μπορούν να γίνουν σε έναν ασθενή που εκτιμάται ότι έχει χοληδοχολιθίαση. Το υπερηχογράφημα προτιμάτε σαν αρχική έξεταση, γιατί είναι συνήθως  πιο οικονομική εξέταση από ότι η Αξονική ή η Μαγνητική τομογραφία.  Δεν χρησιμοποιείται ραδιενεργό ιώδιο και είναι πιο ακριβής στο να εντοπίζει λίθους στην χοληδόχο κύστη και διάταση του χοληδόχου πόρου.  Αν βρεθεί διάταση του χοληδόχου πόρου ή κοινοί λίθοι στο χοληδόχο πόρο σε κάποια ακτινολογική εξέταση, ή αν υπάρχει υποψία για απόφραξη της χοληδόχου, τότε συνιστάται η  ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) .  

Θεραπεία. Ο σκοπός της θεραπείας της χοληδοχολιθίασης είναι να αφαιρεθούν οι λίθοι από το χοληφόρο δέντρο και να αντιμετωπιστεί , αν υπάρχει, βακτηριακή χολοαγγειίτιδα. Οι λίθοι μπορούν να αφαιρεθούν με ERCP, αφού προηγηθεί μια ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.  Επίσης, μια ενναλακτική είναι η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTHC).   ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ. Είναι ένα αδενοκαρκίνωμα του ενδοηπατικού ή εξωηπατικού χοληδόχου πόρου.  

Παράγοντες κινδύνου. Το χολαγγειοκαρκίνωμα εμφανίζεται πιο συχνά σε μεσήλικες άνδρες.  Οι ασθένειες που σχετίζονται με την ανάπτυξη του χολαγγειοκαρκινώματος είναι οι κύστες της χοληδόχου και η λοίμωξη του ήπατος με σκώληκες.

Παθολογία και ιστορικό. Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι μια κακοήθης μεταμόρφωση του χοληδόχου πόρου, συμπεριλαμβανομένου και των ενδοηπατικών  και εξωηπατικών πόρων, στο χοληφόρο δέντρο. Σαν ιστορικό είναι ένα επιθετικό καρκίνωμα με μόνο 5χρόνια επιβίωσης. Ενδείξεις και συμπτώματα. Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν ίκτερο και κνησμό και πιο γενικά συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, ανορεξία και κόπωση. Διάγνωση. Για την διάγνωση γίνονται εξετάσεις όπως οι εξετάσεις αίματος με σκοπό να δούμε αν τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι ανεβασμένα και αν είναι ανεβασμένοι και οι καρκινικοί δείκτες CA 19-9 και CEA. Επίσης, εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα, Αξονική και Μαγνητική τομογραφία, ώστε να μπορέσουμε να εντοπίσουμε, αν υπάρχουν,  περιοχές με εστιακή χολική διαστολή. Θεραπεία. Η χειρουργική αφαίρεση του χολαγγειοκαρκινώματος έχει σαν αποτέλεσμα την 5ετή επιβίωση με ποσοστό 16-44%. Η μεταμόσχευση ήπατος δεν συνιστάται λόγο μεγάλων ρίσκων. Επίσης η φωτοδυναμική θεραπεία παρουσίαζει θετικά αποτελέσματα.   Καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν την απόφραξη των χοληφόρων οδών.    Καλοήθεις όγκοι.  Αν και οι περισσότεροι όγκοι του χολήδόχου πόρου είναι κακοήθεις, μερικές βλάβες των χοληφόρων μπορούν να εξελιχτούν σε απόφραξη των χοληφόρων και χολόσταση. Σε αυτές τις βλάβες συμπεριλαμβάνονται τα θηλώματα, αδενώματα και κυσταδενώματα.  Ληκυθικοί όγκοι. Οι όγκοι του λήκυθου μπορεί να είναι καλοήθεις (αδενώματα) ή κακοήθεις (ληκυθικό καρκίνωμα). Και τα δύο ως αποτέλεσμα μπορεί να έχουν την απόφραξη της χοληδόχου και μπορεί να τα μπερδέψει κανείς με το χολαγγειοκαρκίνωμα ή το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα. Σαν κλινική παρουσία ο ασθενής μπορεί να έχει μια χειροπιαστή κήλη. Στις εξετάσεις αίματος , θα παρουσιαστούν ανεβασμένα τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης και της χολερυθρίνης. Στις  ακτινολογικές εξετάσεις του χοληφόρου δέντρου, συχνά θα φανεί μια διαστολή που υποδεικνύει  περιφερική απόφραξη  του χοληδόχου πόρου. Μια μεγαλύτερη με ενδοσκόπιο, θα αποκαλύψει το ληκυθικό καρκίνωμα. Η 5ετή επιβίωση φτάνει σε ποσοστό εώς και 60% αν ο ασθενής προβεί σε χειρουργική αφαίρεση. Παγκρεατικές διαταραχές. Το καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος μπορεί να παρουσιαστεί με ανώδυνο ίκτερο από την απόφραξη του χοληδόχου πόρου , καθώς περνά μέσα από την κεφαλή του παγκρέατος. Απώλεια βάρους, κόπωση και άλλα συστηματικά συμπτώματα, συνοδεύουν  συνήθως  την χολόσταση. Η αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα θα αποκαλύψουν διάταση των χοληφόρων πόρων στο επίπεδο της κεφαλής του παγκρέατος και την παγκρεατική μάζα. Η χολόσταση επίσης μπορεί να προκύψει από καλοήθεις  παγκρεατικές διαταραχές όπως την   χρόνια παγκρεατίτιδα, η οποία σαν εξέλιξη θα προκαλέσει ίνωση του παγκρέατος που θα οδηγήση σσε στένωση των πόρων και χολόσταση, ή και ψευδοκύστες του παγκρέατος προκαλώντας συμπίεση στο χοληφόρο δέντρο.    

Σύνδρομο Mirizzi. Το σύνδρομο Mirizzi προκαλείται από την κρούση μιας κυστικής πέτρας του πόρου, που οδηγεί σε διάταση της χοληδόχου κύστης και την ακολουθεί συμπίεση του εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου. Περιστασιακά , οι χολόλιθοι διαβρώνονται μέσα στον κοινό ηπατικό πόρο, και παράγει ένα χολοκυστοχοληδόχο συρίγγιο. Το σύνδρομο συμπεριλαμβάνει και την στένωση του ηπατικού πόρου με αποτέλεσμα την χολοκυστίτιδα. Οι ασθενείς παρουσιάζουν ίκτερο , πόνο στο άνω δεξιό τεταρτημόριο και πυρετό. Ένας υπέρηχος ή μια Αξονικη θα αποκαλύψουν την διάταση της χοληδόχου. Η ERCP εξέταση ίσως δείξει το λίθο που προκαλεί την απόφραξη, ο οποίος συνήθως μπορεί να αφαιρεθεί. Η πιο σίγουρη επέμβαση όμως είναι η χειρουργική αφαίρεση η χολοκυστεκτομή. Χολοαγγειοπάθεια απο AIDS. Η χολόσταση όπως και άλλες παθήσεις της χοληδόχου και του ήπατος εμφανίζονται σε ασθενείς με AIDS. Παράσιτα. Εξωηπατική απόφραξη των χοληφόρων έχει παρατηρηθεί με διάφορες παρασιτικές λοιμώξεις και τρηματώδεις σκώληκες του ήπατος.



  • Διάδωσέ αυτό το άρθρο: